Antrag zur Abrechnung CoronaImpfV

Selbsterklärung zur Registrierung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommerns zur Abrechnung von Leistungen nach der Coronavirus-Impfverordnung vom 02. Juni 2021 (CoronaImpfV)

Verbindliche Selbstauskunft zur Anmeldung zum Abrechnungsverfahren

Mit einen * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden

1. Name und Adresse Einrichtung/Firma/Unternehmen (Antragssteller)
2. Identifikation
3. Vertretungsberechtige / Verantwortliche Person
4. Stellvertretung zu 3.
5. Kontakt für Rückfragen zur Abrechnung
6. Unterzeichner, sofern nicht mit 3. oder 4. identisch
7. Bankverbindung
Die Abrechnung erfolgt monatlich über den Formularserver der KVMV. Durchgeführte Impfungen sind täglich über das elektronische Melde- und Informationssystem des Verbands der Privatärztlichen Verrechnungsstellen e.V. and das Robert-Koch-Institut zu übermitteln.
Die Abrechnung erfolgt monatlich über den Formularserver der KVMV. Alle Informationen gemäß § 4 Absatz 1 Satz 1 CoronaImpfV sind mittels des elektronischen Melde- und Informationssystems des RKI an das RKI zu übermitteln.

Arztpraxen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, haben bei der Registrierung eine Bescheinigung des Verbands der Privatärztlichen Verrechnungsstellen e. V. zur Teilnahme an der Impfsurveillance (§ 3 Absatz 5 CoronaImpfV) einzureichen.

Die Vergütung der Betriebsärzte und der überbetrieblichen Dienste von Betriebsärzten für die Leistungen nach § 1 Absatz 2 CoronaImpfV erfolgt entsprechend Absatz 1 Satz 1 und Absatz 4. Eine Vergütung setzt neben der Erbringung der in § 1 Absatz 2 genannten Leistungen auch die Erfüllung der Verpflichtung zur Teilnahme an der Impfsurveillance nach § 4 Absatz 1 voraus. Ein Vergütungsanspruch eines Betriebsarztes besteht nicht, wenn der Betriebsarzt die Leistungen nach § 1 Absatz 2 im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses in einem Betrieb oder im Rahmen einer Tätigkeit für einen überbetrieblichen Dienst von Betriebsärzten erbringt. Ein Vergütungsanspruch eines überbetrieblichen Dienstes besteht nicht, soweit ihm Leistungen im Sinne des § 1 Absatz 2 bereits anderweitig im Wege seiner Beauftragung durch ein Unternehmen vergütet werden. Ein Vergütungsanspruch eines Betriebsarztes oder eines überbetrieblichen Dienstes von Betriebsärzten nach Satz 1 besteht auch nicht, wenn zur Leistungserbringung auf die Infrastruktur der in § 3 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 genannten Impfzentren zurückgegriffen wird.

Verbindliche Erklärungen

Für den Leistungserbringer bestätige ich durch meine Unterschrift verbindlich, dass nur solche Leistungen abgerechnet werden, die die Vorgaben im Dokument „Vorgaben der kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Vergütung der Leistungen der Coronavirus-Impfverordnung“ erfüllen und die Abrechnungsdokumentation prüfungssicher und unverändert bis zum 31. Dezember 2024 aufzubewahren. Darüber hinaus bestätigen wir, für die jeweils abgerechneten Leistungen keine Vergütung durch einen Dritten erhalten zu haben oder die durch den Dritten erhaltene Vergütung an diesen zurückzuzahlen.

Hinweise zum Datenschutz/Datenverarbeitung

Der Antragsteller wird darauf hingewiesen, dass die Verarbeitung der personenbezogenen Daten, die der Antragsteller übermittelt hat, ohne Einwilligung gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. c), Absatz 3 DSGVO i.V.m. den Aufgaben der Coronavirus-Impfverordnung für die Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen im erforderlichen Umfang erfolgt.

Wir senden Ihnen das Formular per Mail zu. Bitte senden Sie es mit Firmenstempel und Unterschrift(en) im Original an

Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern
Neumühler Str. 22
19057 Schwerin