Antrag zur Abrechnung TestV

Selbsterklärung zur Registrierung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommerns zur Abrechnung von Leistungen nach der Coronavirus-Testverordnung vom 27. Januar 2021 (TestV)

Verbindliche Selbstauskunft zur Anmeldung zum Abrechnungsverfahren für Leistungen und/oder Sachkosten gemäß der Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkten Erregernachweis des Coronavirus SARS-CoV-2

Mit einen * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden

1. Name und Adresse Einrichtung/Firma/Unternehmen (Antragssteller)
2. Identifikation
3. Vertretungsberechtige / Verantwortliche Person
4. Stellvertretung zu 3.
5. Kontakt für Rückfragen zur Abrechnung
6. Unterzeichner, sofern nicht mit 3. oder 4. identisch
7. Bankverbindung
Als Leistungserbringer beantrage(n) ich/wir die Registrierung zur Abrechnung von Leistungen in den Fällen von § 2, 3 und 4 Absatz 1 Nr. 1 gemäß der TestV bei der Kassenärztlichen Vereinigung.
Ich/Wir sind tätig auf folgender Grundlage:
§ 9 Nukleinsäurenachweis oder variantenspezifische PCR, § 10 Labor‐Antigentest, § 11 PoC‐Antigen‐Test (Sachkosten)
§ 9 Nukleinsäurenachweis oder variantenspezifische PCR, § 10 Labor‐Antigentest, § 11 PoC‐Antigen‐Test (Sachkosten), § 12 weitere Leistungen
§ 11 PoC‐Antigen‐Test (Sachkosten), § 12 Satz 1 weitere Leistungen
§ 9 Nukleinsäurenachweis oder variantenspezifische PCR, § 10 Labor‐Antigentest
§ 9 Nukleinsäurenachweis oder variantenspezifische PCR, § 10 Labor‐Antigentest, § 11 PoC‐Antigen‐Test (Sachkosten), § 12 weitere Leistungen nach Absatz 1 und 3
§ 9 Nukleinsäurenachweis oder variantenspezifische PCR, § 10 Labor‐Antigentest, § 11 PoC‐Antigen‐Test (Sachkosten), § 12 weitere Leistungen

Der Antragsteller bestätigt mit seiner Unterschrift, für eine beantragte Labordiagnostik nach den §§ 9 und 10 TestV vor Aufnahme der Tätigkeit ein Qualitätssicherungssystem nach § 9 MPBetreibV eingerichtet zu haben.

Bei einer Registrierung als Testzentrum nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 TestV ist der Nachweis der Beauftragung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst dem Antrag beizufügen.

Als stationäre Einrichtung der Eingliederungshilfe oder ambulanter Dienst der Eingliederungshilfe nach § 4 Absatz 2 Nr. 4 TestV, beantrage(n) ich/wir die Abrechnung von Sachkosten des PoCAntigen-Tests gemäß § 11 TestV und von weiteren Leistungen nach § 12 Absatz 2 Satz 2 TestV in den Fällen nach § 4 Absatz 1 TestV.
Als Einrichtung oder Unternehmen nach § 4 Absatz 2 Nr. 1 bis 4 sowie als Zahnarztpraxis oder Rettungsdienst nach Nummer 5 TestV, beantrage(n) ich/wir ausschließlich die Abrechnung von Sachkosten des PoC‐Antigen‐Tests gemäß § 11 TestV. Es wird erklärt, dass für die Testungen eine Feststellung der zuständigen Stelle des öffentlichen Gesundheitsdienstes beantragt ist, in der die Menge der genehmigten PoC‐Antigen‐Testungen festgestellt wird. Diese ist beizufügen. Zahnarztpraxen und Rettungsdienste müssen keine Feststellung beantragen.
Art der Einrichtung/des Unternehmens

Als Verantwortlicher erkläre ich mit der Unterschrift verbindlich, dass die Einrichtung

  • keine nach § 72 SGB XI zugelassene Pflegeeinrichtung oder
  • kein nach Maßgabe des gemäß § 45a Absatz 3 SGB XI erlassenen Landesrechts anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag

ist.

Hinweis: Sofern einer der beiden vorgenannten Punkte zutreffend ist, sind die Sachkosten mit der Pflegekasse abzurechnen:
§ 7 Absatz 2 Satz 2 TestV: "Abweichend von den Sätzen 1 und 2 sind die Sachkosten für die selbst beschafften PoC-Antigen-Tests von Einrichtungen und Unternehmen nach § 6 Absatz 3 Satz 1[TestV], die nach § 72 des Elften Buches Sozialgesetzbuch zugelassene Pflegeeinrichtungen oder die nach Maßgabe des gemäß § 45a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erlassenen Landesrechts anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag sind, über eine Pflegekasse entsprechend der in § 150 Absatz 2 bis 5a des Elften Buches Sozialgesetzbuch niedergelegten Verfahren abzurechnen."

 

Verbindliche Erklärungen

Für den Leistungserbringer bestätige ich durch meine Unterschrift verbindlich, dass nur solche Leistungen abgerechnet werden, die die Vorgaben im Dokument „Pflichten der Leistungserbringer“ erfüllen und die Abrechnungsdokumentation bis zum 31. Dezember 2024 aufzubewahren.

Labordiagnostische Leistungen nach den §§ 9 und 10 TestV sind grundsätzlich auftragsbezogen zu dokumentieren und abzurechnen. Für Sachkosten nach § 11 TestV und für weitere ärztliche Leistungen gemäß § 12 TestV sind Sammelabrechnungen vorzunehmen. Die Abrechnung ist ausschließlich in elektronischer und elektronisch verarbeitbarer Form nach den Vorgaben der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen zulässig. Die Bearbeitung von nicht den Vorgaben genügenden Abrechnungsunterlagen kann abgelehnt werden.

Die „Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkten Erregernachweis des Coronavirus SARS-CoV-2" (Coronavirus-Testverordnung) ist uns bekannt. Über die Regelungen der KBV für Leistungserbringer und die Abrechnungsanweisungen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung informieren wir uns regelmäßig (abrufbar unter: https://www.kbv.de/html/coronavirus.php).

Wir versichern bereits jetzt die Einhaltung der Vorgaben sowie die Richtigkeit der jeweils zu übermittelnden Daten und der jeweiligen Beauftragung. Die notwendigen Dokumentationen werden wir prüfungssicher und unverändert aufbewahren. Darüber hinaus bestätigen wir, für die jeweils abgerechneten Leistungen und/oder Sachkosten keine Vergütung durch einen Dritten erhalten zu haben oder die durch den Dritten erhaltene Vergütung an diesen zurückzuzahlen.

 


Ort, Datum und Unterschrift


Sofern der Unterzeichner nicht auch die Person nach 3. oder 4. ist:
Der Unterzeichner bestätigt, zur Antragstellung von der Person nach 2. oder 3. befugt zu sein.

 


Ort, Datum und Unterschrift

Hinweise zum Datenschutz/Datenverarbeitung

Der Antragsteller wird darauf hingewiesen, dass die Verarbeitung der personenbezogenen Daten, die der Antragsteller übermittelt hat, ohne Einwilligung gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. c), Absatz 3 DSGVO i.V.m. den Aufgaben der Coronavirus-Testverordnung für die Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen im erforderlichen Umfang erfolgt.

Wir senden Ihnen das Formular per Mail zu. Bitte senden Sie es mit Firmenstempel und Unterschrift(en) im Original an

Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern
Neumühler Str. 22
19057 Schwerin

Bitte übersenden Sie uns zusammen mit dem Rückmeldebogen die Bestätigung vom Gesundheitsamt zur Durchführung von Testungen oder die Beitrittserklärung zum SARS-CoV-2-Testkonzept MV.